Strona główna Formularze Wniosek o wydanie pozwolenia zintegrowanego* Wniosek o wydanie pozwolenia zintegrowanego* Wypełnij formularz Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię i nazwisko Nazwa PESEL NIP Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Telefon kontaktowy, nr faksu Dane wniosku: Rodzaj instalacji Lokalizacja instalacji Nazwa oraz lokalizacja zakładu, na którego terenie eksploatowana jest instalacja Czy chcesz załączyć oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa? TAK NIE Czy chcesz załączyć oryginał dowodu zapłaty opłaty skarbowej od złożonego dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii? TAK NIE Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF