Logo BIP
Herb
Elektroniczne Biuro Obsługi Interesanta
Poglądowa aplikacja eBOI3 dla powiatów - AlfaTV

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”. Moduł II– pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym.

Wypełnij formularz

Dane personalne

Miejsce zamieszkania

Adres zameldowania

Wpisać, jeżeli jest inny niż adres podany w sekcji "Miejsce zamieszkania"

Pozostałe dane

Informacje o niepełnosprawności wnioskodawcy

całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji
całkowita niezdolnosć do pracy
częściowa niezdolność do pracy
znaczny stopień
umiarkowany stopień
lekki stopień
I grupa inwalidzka
II grupa inwalidzka
III grupa inwalidzka
zaburzenia głosu, mowy i narządu słuchu (03-L)
narząd wzroku (04-O)
narząd ruchu (05-R)
upośledzenie umysłowe (01-U)
choroby psychiczne (02-P)
epilepsja (06-E)
choroby układu oddechowego i krążenia (07-S)
choroby układu pokarmowego (08-T)
choroby układu moczowo-płciowego (09-M)
choroby neurologiczne (10-N)
inne (11-I)
całościowe zaburzenia rozwojowe (12-C)

Aktywność zawodowa i wykształcenie wnioskodawcy

Dane rachunku bankowego wnioskodawcy, na które zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku

Informacje o korzystaniu ze środków PFRON

Uwaga! – informacja w części A nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu „STUDENT”, „STUDENT II” lub „Aktywny samorząd” Moduł II.

Cel (nazwa zadania ustawowego oraz/lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona
Nazwa programu oraz oddział PFRON / Realizator programu Forma kształcenia Liczba semestrów objęta dofinansowaniem ze środków PFRON Rok kalendarzowy/lata objęty/e dofinansowaniem

Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę

jednolite studia magisterskie
studia pierwszego stopnia
studia drugiego stopnia
studia podyplomowe
studia doktoranckie
nauka w kolegium pracowników służb społecznych
nauka w kolegium nauczycielskim
nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych
nauka w szkole policealnej
przewód doktorski (dot. osób niebędących uczestnikami studiów doktoranckich)
nauka na uczelni zagranicznej
inne

Dane dotyczące szkoły

urlop dziekański
urlop zdrowotny
inny
nie dotyczy

Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania

Wnioskodawca występuje o przyznanie dofinansowania na pokrycie następujących kosztów nauki:

Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki nauki Koszt całkowity (w zł) Dofinansowanie z innych źródeł niż PFRON Wkład własny Kwota wnioskowana (w zł)
Opłata za naukę (czesne);
Opłata za naukę (czesne);
Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego (w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski a nie są uczestnikami studiów doktoranckich)
Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia (max. 1.000,00 zł) + kwota zwiększona o:
-300,00 zł - dla posiadaczy Karty Dużej Rodziny
-500,00 zł - dla osób pobierających naukę poza miejscem zamieszkania;
-700,00 zł - gdy Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się – w szczególności z tytułu pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej

Pozostałe informacje

Załączniki wymagane do wniosku

Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu)
Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego.
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego wzałączniku nr 1 do wniosku)
W przypadku Wnioskodawców którzy są zatrudnieni – wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości)
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu
Kserokopia aktualnej (ważnej) Karty Dużej Rodziny (oryginał do wglądu)
Inne załączniki (należy wymienić)

OŚWIADCZENIE o wysokości dochodów

Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:

Inne oświadczenia