Strona główna Formularze WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”. Moduł II– pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”. Moduł II– pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. Wypełnij formularz Dane personalne Imię i nazwisko Data urodzenia i PESEL Seria i numer dowodu osobistego Organ wydający dowód osobisty i data jego wydania Płeć kobieta mężczyzna Stan cywilny wolna/y zamężna/żonaty Gospodarswo domowe Wnioskodawcy jest zamieszkiwane samodzielnie wspólnie Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu na jednego członka rodziny Miejsce zamieszkania Kod pocztowy i poczta Miejscowość Ulica numer domu i lokalu Kategoria miejscowości miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Adres zameldowania Wpisać, jeżeli jest inny niż adres podany w sekcji "Miejsce zamieszkania" Kod pocztowy i poczta Miejscowość Ulica numer domu i lokalu Powiat i województwo Pozostałe dane Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) Telefon stacjonarny, telefon komórkowy, e-mail (o ile dotyczy) Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu firma handlowa media PCPR PFRON inne Wskazanie źródła informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu Informacje o niepełnosprawności wnioskodawcy Stopień niepełnosprawności wnioskodawcy: całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolnosć do pracy częściowa niezdolność do pracy znaczny stopień umiarkowany stopień lekki stopień I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Okres ważności orzeczenia okresowo bezterminowo Orzeczenie ważne do dnia Rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy: zaburzenia głosu, mowy i narządu słuchu (03-L) narząd wzroku (04-O) narząd ruchu (05-R) upośledzenie umysłowe (01-U) choroby psychiczne (02-P) epilepsja (06-E) choroby układu oddechowego i krążenia (07-S) choroby układu pokarmowego (08-T) choroby układu moczowo-płciowego (09-M) choroby neurologiczne (10-N) inne (11-I) całościowe zaburzenia rozwojowe (12-C) Aktywność zawodowa i wykształcenie wnioskodawcy Aktywność zawodowa wnioskodawcy zatrudniony na podstawie umowy o pracę działalność gospodarcza działalność rolnicza inna forma zatrudnienia niezatrudniony nie dotyczy Rodzaj umowy o pracę na czas określony na czas nieokreślony inna Okres obowiązywania umowy o pracę Miejsce pracy Wskazanie innej formy zatudnienia Wskazanie innego rodzaju umowy o pracę Rejestracja w Powiatowym Urzędzie Pracy niezarejestrowany zarejestrowany jako bezrobotny zarejestrowany jako poszukujący pracy Data rejestracji w PUP Wykształcenie wnioskodawcy średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne Wskazanie innego wykształcenia Dane rachunku bankowego wnioskodawcy, na które zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Właściciel konta Numer rachunku bankowego Nazwa banku Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Uwaga! – informacja w części A nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu „STUDENT”, „STUDENT II” lub „Aktywny samorząd” Moduł II. Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego - PCPR lub MOPR)? nie tak Cel (nazwa zadania ustawowego oraz/lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON? nie tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PCPR/MOPR? nie tak Rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu "STUDENT"? nie tak Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu "STUDENT II"? nie tak Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach pilożatowego programu "Aktywny samorząd" Moduł II? nie tak Nazwa programu oraz oddział PFRON / Realizator programu Forma kształcenia Liczba semestrów objęta dofinansowaniem ze środków PFRON Rok kalendarzowy/lata objęty/e dofinansowaniem Student Student II Aktywny samorząd - Moduł II Student Student II Aktywny samorząd - Moduł II Student Student II Aktywny samorząd - Moduł II Student Student II Aktywny samorząd - Moduł II Student Student II Aktywny samorząd - Moduł II Student Student II Aktywny samorząd - Moduł II Student Student II Aktywny samorząd - Moduł II Student Student II Aktywny samorząd - Moduł II Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Czy Wnioskodawca pobiera naukę w ramach dwóch i więcej form kształcenia na poziomie wyższym (kierunków studiów)? nie tak Forma kształcenia która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku. jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej przewód doktorski (dot. osób niebędących uczestnikami studiów doktoranckich) nauka na uczelni zagranicznej inne Zdefiniowanie innej formy kształcenia Data rozpoczęcia studiów i okres trwania nauki w szkole/uczelni (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie tak nie Wnioskodawca powtarza/ł semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki w ramach danej formy kształcenia/ nie tak Ile razy wnioskodawca powtarza/ł semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki i z jakiego powodu? Dane dotyczące szkoły Pełna nazwa szkoły Ulica, numer posesji i numer lokalu Kod pocztowy i miejscowość Powiat i województwo Nr telefonu i adres www szkoły Wydział i kierunek nauki Rok nauki i semestr Rodzaj przerwy w nauce urlop dziekański urlop zdrowotny inny nie dotyczy Termin urlopu dziekańskiego (od dnia - do dnia) Termin urlopu zdrowotnego (od dnia - do dnia) Zdefiniowanie innego urlopu Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania Wnioskodawca występuje o przyznanie dofinansowania na pokrycie następujących kosztów nauki: Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki nauki Koszt całkowity (w zł) Dofinansowanie z innych źródeł niż PFRON Wkład własny Kwota wnioskowana (w zł) Opłata za naukę (czesne); Opłata za naukę (czesne); Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego (w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski a nie są uczestnikami studiów doktoranckich) Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia (max. 1.000,00 zł) + kwota zwiększona o: -300,00 zł - dla posiadaczy Karty Dużej Rodziny -500,00 zł - dla osób pobierających naukę poza miejscem zamieszkania; -700,00 zł - gdy Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się – w szczególności z tytułu pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej Pozostałe informacje Uzasadnienie wniosku Czy Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się – w szczególności z tytułu pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej? nie tak Rodzaj pomocy Czy Wnioskodawca posiada aktualną (ważną) Kartę Dużej Rodziny? nie tak Załączniki wymagane do wniosku Załączone załączniki Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego wzałączniku nr 1 do wniosku) W przypadku Wnioskodawców którzy są zatrudnieni – wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) – wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Kserokopia aktualnej (ważnej) Karty Dużej Rodziny (oryginał do wglądu) Inne załączniki (należy wymienić) Lista innych załączników OŚWIADCZENIE o wysokości dochodów Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: 1. osoba; stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą i średni miesięczny dochód netto 2. osoba; stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą i średni miesięczny dochód netto 3. osoba; stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą i średni miesięczny dochód netto 4. osoba; stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą i średni miesięczny dochód netto Średni miesięczny dochód netto Wnioskodawcy Inne oświadczenia Oświadczam, że o dofinansowanie w ramach modułu II ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Szamotułach, tj. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego): tak nie Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF